Bademcik ve Dil Kökü Kanserleri
Prof. Dr. Çetin Vural
KBB & Baş ve Boyun Hastalıkları Uzmanı
Bademcik ve dil kökü kanserleri nedir, daha çok kimlerde görülür?
Evet, tabii ki. Bademcik, özellikle çocukluk çağında bazı sorunlar oluşturabilen, iltihaplanan ve çok büyüdüğünde solunum sıkıntısına yol açabilen bağışıklık sistemimizin bir organıdır. Ağzımızı açtığımızda, eğer alınmamışsa, küçük dilimizin iki yanında bademcikler genellikle görülür. Çocuklarda daha büyük olan bu yapı, erişkinlerde genellikle biraz daha küçülür.
Dil kökü ise dilimizin arka kısmında, dil ve tat tomurcuklarının oluşturduğu hattın arkasında kalan, gırtlağa doğru uzanan bölgedir. Bu her iki bölgenin de kanseri kötü huylu tümörler olabilmektedir.
Kimlerde görülüyor? Genellikle iki farklı hasta grubunda bu kanserler görülüyor. Bademcik ve dil kökü kanserleri; birincisi, ileri yaşta alkol ve sigara alışkanlığı olan, ciddi alkol ve sigara tüketen kişilerde ve genellikle erkeklerde görülmektedir. İkincisi ise HPV virüsü adı verilen bir virüsün oluşturduğu tümörlerdir. Bu tür tümörler genellikle daha genç yaşlardaki erkek bireylerde görülmektedir.
Bademcik ve dil kökü kanserlerinin türleri nelerdir? Kendi içinde türlere ayrılır mı?
Genellikle ağız, boğaz ve yutak bölgesindeki kanserler, yani kötü huylu tümörlerin iki temel tipi vardır. Birincisi, “squamous hücreli kanser” adını verdiğimiz, iç kısımları döşeyen epitel hücrelerinden kaynaklanan kanser türüdür. Bu, cildimizde de en sık görülen kanserlerden biridir. İkincisi ise, bu döşeyici epitel tabakasına yerleşmiş olan minik tükürük bezlerinin hücrelerinden kaynaklanan kanserlerdir. Ancak daha sık gördüğümüz ve daha baskın olan tür squamous hücreli kanserdir.
HPV’nin bu tür kanserlerdeki oluşum rolü nedir?
Öncelikle HPV’yi tanımlayalım. Human Papilloma Virus adı verilen ve cinsel yolla bulaşan bir virüstür. Aslında pek çok türü vardır ve cinsel yol dışında da bulaşabilen bir virüstür. Örneğin, çocukluk çağında çoğumuzun siğil çıkarmasına neden olan virüs de human papilloma virüsüdür. Ancak bu virüsün bazı tipleri cinsel yolla bulaşmakta ve özellikle kadınlarda ve erkeklerde cinsel bölgelerde, siğil benzeri ama eldeki siğilden daha yumuşak lezyonlara yol açmaktadır.
Bu virüsün bazı tiplerinin kansere yol açtığını biliyoruz. Bu kanserler hem genital bölgelerde, özellikle kadınlarda rahim ağzında (cervix) hem de erkeklerde penis bölgesinde meydana gelmektedir. Son yıllarda, özellikle batılı ülkelerde, ağız ve boğaz bölgesi kanserlerinde de artış gözlemlenmekte. Bu kanserler, cinsel yolla bulaşan HPV’nin bazı tipleri tarafından tetiklenmektedir; her tipi değil, sadece 3-5 tipi bu tür kanserlere yol açabilmektedir.
Peki, cinsel yolla bulaşır dediniz. Bu virüs bulaştığında ya da kansere sebep olduğunda herhangi bir belirti veriyor mu, yoksa zamanla tesadüfen mi ortaya çıkıyor? Genellikle kanser oluşumuna yol açana kadar çok fazla belirti vermez. Bulaşma sürecinden kanser oluşumuna kadar geçen süre genellikle yıllarla ifade edilmektedir. Bu virüslerin kanser oluşturan tiplerinin bile bireye bulaşması halinde, %90 ihtimalle aylar veya yıllar içerisinde vücudun bağışıklık sistemi bu virüsü yok eder. Ancak bazı hastalarda bağışıklık sisteminin zayıflığından yararlanan bu virüs, yıllar içinde squamous hücreli kanserin bir tipine yol açar. Bu da genellikle bademcikte, dilin arka kısmında veya dil kökünde yaralar şeklinde, ya da boyuna sıçrayarak boyundaki lenf bezelerinin tutulmasıyla, boyunda şişlik olarak kendini gösterir.
Bademcik ve dil kökü kanserleri nasıl teşhis ediliyor?
Öncelikle hastanın şikayetlerini dinledikten sonra, iyi bir kulak-burun-boğaz muayenesi sırasında bu tümörün olup olmadığına dair kanıtları ararız. Örneğin, bademciklere, dilin arka kısmına ve dil köküne bakarız. Gözümüzün eksik kaldığı durumlarda, endoskop adı verilen özel cihazlarla özellikle dilin arka kısmını ve dil kökünün alt kısımlarını görmek için bu cihazların yardımıyla hastanın muayenesini tamamlarız.
Daha sonra boyunda bir lenf bezine sıçrama durumu olup olmadığını anlamak için, öncelikle ellerimizle muayene ederiz. Muayenemizi tamamladıktan sonra, eğer şüphemiz varsa genellikle radyolojik incelemeler gündeme gelir. Günümüzde kulak-burun-boğaz sahasında en sık kullanılan radyolojik incelemeler ultrason, boyun ultrasonu, bilgisayarlı tomografi ve MR’dır. Düz filmlerin, yani klasik röntgen filmlerinin bu alandaki rolü zamanla azalmıştır; daha çok bu üç yöntem kullanılmaktadır.
Peki, bu görüntüleme yöntemlerinde veya kulak-burun-boğaz muayenesinde tümöre ya da kanseri işaret eden bir bulgu olduğunda ne tür bir işlem yapıyorsunuz? Yani biyopsi mi yapılıyor yoksa başka yöntemler mi var? Eğer muayenemizde ve ardından yapılan radyolojik incelemelerde tümör şüphesi söz konusuysa, genellikle bir sonraki adım biyopsi olur. Biyopsi birkaç şekilde yapılır. Ağız, boğaz ve dil kökü gibi bölgelerden biyopsi almak için genellikle kesici veya koparıcı tıbbi aletler kullanırız.
Ancak boyundaki şişlikten biyopsi alınacaksa, genellikle uyguladığımız yöntem iğneyle örnek alma yöntemidir. Yani cildi keserek şişliğe ulaşmayı tercih etmeyiz. Bunun yerine iğneyle parça almayı yeğleriz. Ağız-boğaz bölgesinde ise özel aletlerle kopararak veya keserek biyopsi almak en uygun yöntemdir. Tabii ki bu koparma veya kesme işlemleri, çok büyük ya da can acıtan aletlerle değil, daha narin cihazlarla gerçekleştirilir.
Evet, kesinlikle gerekirse uyuşturma yaparak, hastanın canını yakmadan ve çok fazla kanamaya yol açmadan, patologun teşhis koyabilmesi için yeterli büyüklükte parçalar alarak bu işlemi tamamlamaya çalışırız. Ancak toplumda biyopsinin kanseri yayabileceğine dair bir algı vardır. Bu konuda sıkça sorular sorulmaktadır.
Biyopsi yapıldığında kanser yayılır mı?
Böyle bir şey elbette geçerli bir bilgi değil. Ne yazık ki, günümüzde kanser tanısını koymak için başka bir yöntem yok. Eğer tümör veya kanser için ciddi tedaviler planlanacaksa, elimizde kanser olduğunu gösteren kanıta ihtiyacımız var. Bu kanıtı elde etmenin en güvenilir yolu biyopsi almaktır.
Peki, bu şikayetlerle size başvuran birisi şikayetlerini göz ardı ederse ve hayatına bu şekilde devam ederse, orada kötü huylu bir lezyon veya kanser yol açabilecek bir tümör varsa, ne gibi sonuçlar doğurur? Tümörler, ne yazık ki, durdukları yerde beklemezler. Zamanla büyürler, yayılırlar ve bazen uzak organlara sıçrayabilirler. Sonunda, bu kötü huylu tümörler hastanın ölümüne yol açma potansiyeline sahiptir. Eğer hasta tedavisiz kalmayı tercih ederse, tanı ve teşhis konusunda gereken adımları atmazsa, hastalık ilerleyecek ve zamanla tedavisi mümkün olmayan bir evreye ulaşacaktır.
Bademcik ve dil kökü kanserlerinin tedavisi mümkün müdür?
Tabii ki. Özellikle daha erken, düşük evrede başvuran hastaların tedavi şansı daha yüksektir. Ancak ileri evrelerde de pek çok hasta için yapılabilecek birçok şey vardır. Hastalığı geride bırakarak normal hayatına dönen birçok hastamız olmuştur. Günümüzde modern tedavi yöntemleri, hastaları sağlığına kavuşturmak için birçok imkana sahiptir.
Bu hastalığın tedavisi nasıl planlanıyor ve bu tedaviyi kimler üstleniyor?
Başlangıçta belirttiğim gibi, bademcik ve dil kökü kanserlerini genellikle iki başlık altında inceliyoruz, özellikle Squamous hücreli kanserleri. Türkbezi kanserleri için genel kabul gören tedavi, öncelikle ameliyattır. Hastalığın evresine bağlı olarak, Türkbezinden kaynaklanan kanserlerde ilave olarak radyoterapi veya kemoterapi de eklenebilir.
Squamous hücreli kanserler söz konusuysa, bunların iki farklı tipi vardır; Human papilloma virüs tarafından oluşturulan kanserler daha genç yaşlarda görülmektedir. Bu hastaların sigara veya alkol tüketimi, diğer gruba kıyasla daha az veya belki de hiç yoktur. Bu hastaların tedavisinde farklı bir yol izleriz. Sigara ve alkolle ilişkili, daha ileri yaşlarda görülen squamous hücreli kanserlerin tedavisinde de çoğu zaman farklı bir yol izlemekteyiz. Dolayısıyla, bu etkenleri ikiye ayırdığımızda, HPV bazlı ve alkol-sigara bazlı tedavi yöntemlerinden bahsediyoruz.
Alkol ve sigara kaynaklı kanserlerde ne tür bir tedavi öngörüyoruz?
Evet, alkol ve sigaranın neden olduğu skuamoz hücreli kanser tiplerinde genellikle cerrahiyi ön planda tutuyoruz. Ancak çoğu zaman hastaya tüm tedavi seçeneklerini sunuyor ve hastanın bilgilendirilmesinin ardından kendi tercihine göre hareket etmesini istiyoruz. Yine de cerrahi tedavilerin etkinliğinin daha fazla olduğunu düşünüyoruz. Üzerine, hastalığın evresine göre radyoterapi ve kemoterapi seçeneklerini de değerlendirmekteyiz.
HPV ile ilişkili squamous hücreli kanserlerde ise son yıllarda, kemoterapi ve radyoterapinin birlikte kullanılmasıyla başarı şansının oldukça arttığı gösterilmiştir. Yani bu hastalar, günümüzde ileri radyoterapi ve kemoterapi teknikleriyle cerrahi müdahale olmaksızın etkili bir şekilde tedavi edilebilmektedir.
Tedavi sonrası hastaların takibi nasıl oluyor?
Genellikle böyle bir kanser saptanan hasta, tedavi sürecinden sonra en az beş yıl boyunca kontrol altında tutulur. Bu hastalarda hastalığın geri gelme ihtimali ilk yıllarda daha yüksek olmak üzere beş yıl kadar sürmektedir. Eğer hastalık geri gelecekse, bunu gözden kaçırmamak ve gereken tedavi adımlarını zamanında atabilmek için hastaları düzenli kontrol altında tutmaya çalışırız. Eğer hasta kontrollerini aksatmadan gelirse, takip planımız ilk yıl üç ayda bir, sonraki yıllarda altı ayda bir, toplamda beş yıl süresince devam eder.
Eğer hastalık nüksederse, yani geri gelirse, o zaman yapılabilecek işlemler nelerdir? Hastalık geri geldiğinde, elbette tedavi şansının tamamen kaybolduğu anlamına gelmez. Ancak şu bir gerçek ki, radyoterapi genellikle etkili bir şekilde bir kez kullanılan bir tedavi yöntemidir. Yani tam doz radyoterapi uygulandıktan sonra hastanın aynı bölgesine bir kez daha tam doz radyoterapi vermek pek mümkün olmuyor. Bazen radyoterapi uzmanları, ikinci seri ışınlama adı verilen daha düşük dozda tekrar ışın tedavisi uygulayabiliyorlar.
Kemoterapi açısından ise durum farklıdır; kemoterapi, hastanın bağışıklık sistemi kaldırdıkça tekrarlanabilen bir tedavidir. Cerrahi için de yalnızca bir kez kullanılma gibi bir kısıtlama yoktur; cerrahi müdahale her zaman bir seçenek olarak mevcuttur. Eğer yapılan incelemelerde tümör tamamen çıkarılabilir görünüyorsa, cerrah tekrar bir operasyon yapabilir. Daha önce hiç cerrahi uygulanmamış bir hastaya da ilk cerrahi müdahale yapılabilir; örneğin hasta radyoterapi ve kemoterapi seçeneğini tercih etmişse ve hastalık zaman içinde geri gelirse, cerrahi müdahale her zaman bir seçenek olarak kalır.
Bademcik ve dil kökü kanserlerinin cerrahisi nasıl yapılıyor?
Hasta, ilk tedavi seçenekleri sunulduğunda doğrudan cerrahi tedavi tercih edebilir. Cerrahi tedavi dediğimizde ağız, boğaz, gırtlak, yutak, yüz, baş ve boyun bölgelerinde genellikle iki ana aşama bulunmaktadır. Baş-boyun bölgesindeki kötü huylu tümörler, kanserler boyundaki lenf bezlerine sıçrayabildiği için bu lenf bezlerinin de tedavi planına dahil edilmesi gerekmektedir. Boyundaki lenf bezleri hastalık barındırıyorsa, tedavi amaçlı olarak temizlenir. Ancak hastalık barındırmadığı veya buna dair bir kanıt yoksa, genellikle önlem amaçlı olarak, ileride sorun yaratacak tümör gelişimini engellemek için lenf bezlerinin temizlenmesi ameliyatını gerçekleştiririz. Bu, dünya genelinde baş-boyun bölgelerindeki tümörler için geçerli bir prensiptir ve bu yöntem tüm dünyada uygulanmaktadır.
Tedavi genellikle tek seanslı ameliyatlarla tamamlanmaya çalışılır. Ameliyata boyundan başlanır; lenf bezlerinin temizlenmesi işlemi tamamlandıktan sonra ağız-boğaz bölgesine geçilir. Bademcik ve dil kökü bölgesindeki tümörü ya ağız-boğaz içerisinden ya da boyundan yaklaşarak etrafındaki sağlıklı doku ile birlikte çıkarmaya çalışırız. Ameliyatın temel hedefi budur. Bu hedefe ulaşıp ulaşmadığımızı anlamak için ameliyathaneye patologları davet ederiz. Patologlar, geride kalan sağlıklı doku sınırlarından örnekler alarak bunları inceler. Hastalık bulunmadığından emin olduktan sonra, inceleme ve onarım aşamasına geçeriz. Oluşan boşlukları, ya ağız-boğaz bölgesindeki dokularla, ya da yetersizse göğüs duvarından, ön kol, bacak veya kalça bölgesinden aldığımız dokularla onarmaya çalışırız ve böylece ameliyatı tamamlarız.
Ameliyat sonrası süreç nasıldır?
Ameliyat sonrası sürecin nasıl olduğunu merak ediyorsanız, genellikle hastanın birkaç hafta hastanede yatışı söz konusudur. Bu süre zarfında hasta, belki birkaç günü yoğun bakımda geçirir; çünkü bu ameliyatlar saatler süren ve oldukça uzun olabilir. İlk günlerde hastalar damardan verilen serumlar veya burundan mideye uzatılan beslenme tüpleriyle beslenir. Sıvı ve gıda ihtiyaçları buradan sağlanır. Antibiyotikler, enfeksiyon riskini azaltmak için damar yoluyla verilir. Ayrıca, mevcut ağrıyı gidermek ve konforlu bir ameliyat sonrası süreç yaşatmak için ağrı kesiciler uygulanır. Hastanın şeker, kalp ve tansiyonla ilgili sorunları varsa, bunları kontrol altında tutmak için ilaçlar kullanılır.
Hastalar, ilk dönemlerde muhtemelen idrar sondası, burundan mideye uzatılan bir tüp ve yara yerindeki kan ile sıvı birikimini dışarıya alacak bazı tüpler taşır. Bu aksesuarlar, genellikle bir hafta veya on gün içerisinde yavaş yavaş çıkarılır. Hasta ağızdan beslenebilir, yiyip içebilir ve rahatça konuşabilir hale geldikten sonra hastane yatış sürecinin sonuna geldiğimize kanaat getiririz ve hastayı evine taburcu ederiz.
Prof. Dr. Çetin Vural
KBB & Baş ve Boyun Cerrahisi Uzmanı
Prof. Dr. Çetin Vural, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1984 yılında mezun oldu.
Gereken sınavları ve aşamaları 2003 yılı Nisan ayında tamamladıktan sonra Kulak Burun Boğaz dalında Doçent, 2012 yılı Şubat ayında Profesör ünvanını aldı.
Dr. Çetin Vural, Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 7 yıla yakın bir süre görev yaptıktan sonra Ataşehir Acıbadem Hastanesi’nde mesleki çalışmalarına devam etmektedir.
Prof. Dr. Çetin Vural, genel kulak burun boğaz rahatsızlıklarının yanı sıra baş boyun ve yüz bölgesi iyi huylu tümörleri, kanserleri, tiroid ve paratiroid bezlerinin cerrahi olarak tedavi edilen hastalıkları ve kulak hastalıkları ile yoğun olarak ilgilenmektedir.