Bilimsel Sunum: Meme Kanseri Sonrası Takip

Meme Kanseri Tedavisi Sonrası Takibin Önemi

Meme kanseri tedavisi sonrası takip süreci büyük önem taşır. Bu hastalık nüks edebildiği gibi, uygulanan tedaviler de zaman içinde bazı olumsuz sonuçlara yol açabilir. Dünyada yaklaşık 44 milyon kanserle yaşayan hasta olduğu bilinmektedir. Dolayısıyla tedaviyi doğru planlamak, nüksleri erken yakalamak ve tedaviye bağlı yan etkileri yönetmek hayati önemdedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde kadınlarda meme kanserinin beş yıllık sağkalımı yaklaşık %90’dır. Kadınlarda en sık görülen kanser meme kanseri olmasına rağmen, hastalık zamanında tanındığında kişi neredeyse normal hayatına devam edebilmektedir. Nüks açısından en kritik dönem ilk beş yıldır; ilk beş yılı sorunsuz geçen hastalarda nüks oranı belirgin şekilde düşmektedir.

Kontrol Sıklığı ve Zamanlama

Meme kanseri tedavisi sonrası hastanın belirli aralıklarla takip edilmesi gerekir. Özellikle ilk üç yılda hastayı 3–6 ayda bir görmek önemlidir. Sonraki iki yılda kontroller 6–12 ayda bir yapılabilir. Böylece ilk beş yıl tamamlanmış olur. Beş yıldan sonra ise hastanın yılda bir kez düzenli takip edilmesi önerilir. Bu takiplerin amacı, olası bir nüksü erken yakalamak ve uygulanan tedavilere bağlı gelişebilecek komplikasyonları tespit edip yönetmektir.

Şikayetlerin ve Sistemik Semptomların Değerlendirilmesi

Takibin ilk adımı hastanın şikayetlerini dikkatle dinlemektir. Yapısal semptomlar arasında iştahsızlık, kilo kaybı, uykusuzluk sayılabilir. Kemik ağrıları, akciğere ait öksürük ve nefes darlığı gibi şikayetler de görülebilir. Nörolojik semptomlar; baş ağrısı, bulantı, kusma gibi yakınmaları içerebilir. Gastrointestinal sistemle ilişkili karın ağrısı, bağırsak alışkanlıklarında değişiklik gibi bulgular ortaya çıkabilir. Genitoüriner semptomlar da gözlenebilir. Psikolojik açıdan depresyon ve anksiyete önemli sorunlardır. Ayrıca sıcak basması, fertilite sorunları gibi üreme ve endokrin semptomlar da takipte değerlendirilmelidir.

Fizik Muayenede Dikkat Edilecek Noktalar

Fizik muayene, nüksü düşündürebilecek bulgular açısından çok değerlidir. Lokal-bölgesel nüks açısından; meme koruyucu cerrahi yapılmış hastada memede yeni bir sertlik, mastektomi yapılmış hastada göğüs duvarında kitle, meme ucundan akıntı veya göğüs duvarında döküntüler görülebilir. Koltuk altında, köprücük kemiği altında ya da üstünde bezelerin büyümesi de bölgesel nüksü düşündürebilir. Sistemik tekrarlama açısından kemik ağrıları, akciğerle ilgili nefes darlığı ve ağrı, karaciğer bölgesinde organ büyümesi, hassasiyet, iştahsızlık ve sinir sistemiyle ilgili fonksiyon bozuklukları uyarıcı olmalıdır.

Kas-İskelet, Akciğer, Karın, Kardiyak ve Nörolojik Muayene

Kas-iskelet sistemi muayenesinde kolda genişleme ve lenfödem düşünülüyorsa ölçüm yapılıp kayıt altına alınmalıdır. Omurga, sternum ve kaburgalarda hassasiyet olup olmadığı kontrol edilmelidir. Akciğer açısından nefes darlığı, hırıltı gibi bulgular önemlidir. Karın muayenesinde organ büyümesi veya ele gelen kitle varlığı değerlidir. Kardiyak muayene, kullanılan bazı ilaçların kalp yetmezliğine yol açabilmesi nedeniyle önem taşır. Nörolojik muayenede dengenin, yürümenin, motor ve duysal fonksiyonların değerlendirilmesi gerekir. Ayrıca jinekolojik muayenenin de yılda bir yapılması önemlidir. Örneğin tamoksifen kullanılan hastalarda endometrium kalınlaşması ve hatta kansere yol açabilen durumlar gelişebileceği için yılda bir jinekolojik ultrason önerilir.

Görüntüleme Yöntemleri: Mamografi, Ultrason ve MR

Radyolojik yöntemler meme kanseri takibinde önemli yardımcıdır. Mamografi, en değerli görüntüleme yöntemlerinden biridir. Meme koruyucu cerrahi yapılmış 40 yaş üstü hastalarda, aynı memede nüksü ve karşı memede yeni bir oluşumu saptamak mümkündür. İlk 3–5 yıl nüks açısından özellikle kritiktir. Mamografinin 40 yaşından sonra düzenli olarak yılda bir kez yapılması önerilir; bazı görüşlere göre riski düşük hastalarda iki yılda bir yapılabileceği belirtilmiştir. Lokal nüks, daha önce tedavi edilen bölgede hastalığın tekrarlaması anlamına gelir ve mamografinin bu konuda değeri yüksektir. Karşı memede nüks ve yeni odaklar açısından da mamografi, ultrason ve diğer görüntüleme yöntemleri önemlidir. Meme MR’ı rutin takipte kullanılan bir yöntem değildir; ancak yüksek riskli ailelerde tarama yöntemi olarak tercih edilebilir. Ultrason, yatak başında bile yapılabilen pratik bir yöntemdir; tek başına rutin tarama aracı değildir fakat mamografiye ek olarak yapıldığında bazı bulgular daha erken saptanabilir. Buna karşın zaman zaman yanlış pozitif sonuçlar verebileceği de akılda tutulmalıdır.

Rekonstrükte Meme ve Takip Yöntemi

Rekonstrüksiyon yapılmış memelerin takibinde çoğu zaman fizik muayene mamografiden daha değerlidir. Bu hastalarda nüks genellikle cilt altında veya pektoralis kası üzerinde gelişir ve elle muayenede hissedilebilir. Bu nedenle fizik muayene ön plandadır. Bazı durumlarda MR takibi de yararlı olabilir.

Hangi Tetkikler Rutin Önerilmez?

Mamografi veya diğer görüntüleme yöntemleriyle takibi ne zaman kesmek gerektiği; hastanın yaşı, genel durumu ve yaşam beklentisiyle ilişkilidir. Genel durumu iyi olan ileri yaş hastalarda bile taramaların yaşam süresini uzattığı ve ölümü azalttığı bilinmektedir. Yaşam beklentisi 5–10 yıldan az olan hastalarda mamografiyi kesmek düşünülebilir. Kemik yoğunluğu, uygulanan tedaviler, ileri yaş veya ailesel risk nedeniyle azalabilir; bu durumda destek tedavisi düşünmeden önce ölçüm yapmak gerekir, ezbere D vitamini verilmesi uygun görülmemektedir. 2005 yılında yapılan bir meta analizde, hastayı sadece fizik muayene ve mamografiyle takip etmek ile daha yoğun testlerle takip etmek arasında hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım açısından fark olmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle gerekli ve yeterli testlerle takip yapmak, aşırı tetkikten kaçınmak gerekir. Metastatik hastalıkta bile semptom ve klinik bulgu olmadan çok erken tanı sağkalımı anlamlı ölçüde değiştirmemektedir. 2012 yılında ASCO tarafından yayınlanan kılavuzda; hastayı dinlemek, muayene etmek, hastayı şikayetleri konusunda eğitmek, gerekirse genetik danışmanlık almak, hastaya kendi kendine muayeneyi öğretmek, mamografi, pelvik muayene ve bakım takibi gibi alanlarda gereğinin yapılması önerilmiştir. Buna karşılık rutin kan testleri, gereksiz görüntülemeler ve tümör belirteçlerinin tarama amaçlı kullanımı önerilmemiştir.

Tümör Belirteçleri ve Diğer Testlerin Değeri

Karaciğer fonksiyon testleri, karaciğer metastazı olmayan kadınlarda %80’e varan oranda hatalı yüksek sonuç verebilmektedir. Serum tümör markaları (CA 15-3, CA 27-29, CA 19-9 gibi) düşük sensitivite ve spesifisiteye sahiptir. Metastatik hastalığın takibinde, özellikle belirgin ve ölçülebilir ileri hastalık olmadıkça faydaları sınırlıdır. Akciğer grafisi ve akciğer tomografisi, asemptomatik hastalarda rutin takip yöntemi olarak kullanılmaz; hastanın şikayeti varsa yapılması anlamlıdır. Kemik sintigrafisi ve serum alkalen fosfatazın erken kemik metastazını saptamada hastalığın klinik gidişatını değiştirdiği gösterilmemiştir. Kemik metastazları çoğunlukla semptomatiktir. Sintigrafinin sensitivitesi ve spesifisitesi görece yüksektir ancak alkalen fosfataz kemik hastalıkları için ne sensitif ne spesifiktir. Abdominopelvik ultrason ve BT’nin tedavi sonrası rutin takipte kullanımı tartışmalıdır. PET tetkiki, bazı meta analizlerde nüksün erken tanısında klasik yöntemlere göre daha sensitif bulunmuş olsa da sağkalım ve yaşam kalitesi üzerine etkisi anlamlı bulunmamıştır. Kanda dolaşan tümör hücreleri veya serbest tümör DNA’sının değerlendirilmesi de primer meme kanseri tedavisi sonrası nüks takibi için rutin olarak önerilmemektedir.

Genetik Danışmanlık Ne Zaman Gerekli?

Meme kanserinin çoğu vakada nedeni bilinmemekle birlikte, %5–15 oranında genetik veya ailesel kökene sahip olduğu bilinmektedir. Özellikle genç yaşta meme kanseri görülmesi, ailede erkek meme kanseri varlığı, iki taraflı meme kanseri, meme ve yumurtalık kanseri açısından yoğun aile öyküsü bulunan kişilerde ve belirli etnik gruplarda genetik danışma ve genetik analiz yapmak faydalıdır. Genetik testlerin yorumlanması ve sonuçların hasta ile yakınlarına aktarılması mutlaka bu konuda uzman kişiler tarafından yapılmalıdır. Çünkü saptanan genetik bozukluk sadece hastayı değil aile bireylerini de ilgilendirir.

Yaşam Biçimi Önerileri ve Destekleyici Yaklaşımlar

Yaşam biçimi, nüks riskini ve genel sağkalımı etkileyebilir. Hastaların fiziksel ve mental sağlıklarına özen göstermeleri, obeziteden kaçınmaları ve alkol tüketimini minimize etmeleri önerilir. Diyetin mümkünse diyetisyen kontrolünde düzenlenmesi, kilo alımından kaçınılması faydalıdır. Soya ürünleri fitoöstrojen içerdikleri için dikkatli tüketilmelidir. Ökse otu, yüksek doz vitaminler, selenyum, çinko, bakır gibi eser elementlerin değerine ilişkin veriler net değildir. D vitamini açısından premenopozal kadınlarda tanı anında düzeyin yüksek olmasının daha iyi prognozla ilişkili olabileceği belirtilmektedir. Tamamlayıcı yaklaşımlar arasında basınçlı su tedavisi, farkındalık çalışmaları, müzikle tedavi ve yoga sayılabilir; ancak bu yöntemlerin etkinlikleri konusunda kesin yargıya varmak zordur.

Gebelik, Fertilite ve Cinsel Yaşam

Alkol tüketimi özellikle kilolu ve postmenopozal kadınlarda nüks açısından daha olumsuz sonuçlara yol açabilir. Sıcak basması için hormon dışı tedavilerle rahatlama sağlanmaya çalışılmalıdır. Seksüel disfonksiyon varlığında vajinal hormon tedavisi gündeme gelebilir. Meme kanseri öyküsü olan kadınlarda tekrar gebelik konusu önemli ve tartışmalıdır. Genel olarak kanser tedavisinden en erken iki yıl sonra gebeliğe izin verilebildiği, gebeliğin hastalığı olumsuz etkilemediği ifade edilmektedir. Yine de her hastayı vaka bazında değerlendirmek daha doğru olacaktır. Genç hastalarda gebelik konusu mutlaka detaylı şekilde tartışılmalıdır.

Yaşam Kalitesi ve Genel Değerlendirme

Fiziksel, mental, sosyal, ekonomik ve ruhsal açıdan iyi hissetmek, tedavi sonrası dönemde büyük önem taşır. Spor yapmak, benzer deneyimi yaşamış kişilerle görüşmek ve konuyla ilgili yayınları takip etmek hastaya psikolojik destek sağlayabilir. Meme kanseri tedavisi sonrası takip; hastalığın nüksünü yakalamak, verilen ilaç ve tedavilerin uzun vadeli sonuçlarını izlemek, hastanın yaşam kalitesini artırmak, gerektiğinde genetik danışma sağlamak, gereksiz tetkiklerden kaçınmak ve sağlıklı yaşam için uygun beslenme ile egzersiz alışkanlıklarını desteklemek açısından kritik öneme sahiptir.